ANAMNESE | Zahnarztpraxis Dr. Jochen Deppe

Schritt 1 von 5

Wir freuen uns, dass Sie sich bei uns behandeln lassen möchten. Um das möglichst gut tun zu können, ist es sehr hilfreich, wenn Sie die folgenden Fragen vorab beantworten. Natürlich unterliegen Ihre Antworten unserer Schweigepflicht.

Wenn Sie es möchten, dann helfen wir Ihnen gern beim Ausfüllen des Bogens!

Sie können den Anamnesebogen auch hier herunterladen und ausdrucken.

Name(erforderlich)

Vorname Nachname

Geburtsdatum(erforderlich)

TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ

Telefon

E-Mail

Angaben zum Hausarzt

Name / Adresse / Telefonnummer

Angabe zur Krankenversicherung(erforderlich)

Name der Versicherung(en):

Haben Sie ein Bonusheft für gesetzlich Versicherte?

Nein

Teil 1

1. Verraten Sie uns, warum Sie zu uns zur Behandlung kommen?

Gibt es eine Pflegestufe?(erforderlich)

Nein

Welche?

Sind in den letzten sechs Monaten Röntgenaufnahmen Ihrer Zähne angefertigt worden?(erforderlich)

Nein

Wir arbeiten nach dem Motto „Gesunde Zähne ein Leben lang“. Möchten Sie über unser spezielles Prophylaxeprogramm zur Zahnvorsorge informiert werden?(erforderlich)

Nein

Bitte kreuzen Sie die Antwort an, die am ehesten zutrifft.

A: Stellen Sie sich vor, Sie müssen morgen zum Zahnarzt. Wie fühlen Sie sich?(erforderlich)

1. Ich betrachte das als einigermassen erfreuliche Angelegenheit.

2. Es ist mir gleichgültig.

3. Mir ist etwas unbehaglich zumute.

4. Ich befürchte, dass es unangenehm und schmerzhaft werden könnte.

5. Ich bin sehr beunruhigt darüber, was der Zahnarzt mit mir anstellen wird.

B: Wie fühlen Sie sich, wenn Sie im Wartezimmer des Zahnarztes sitzen?(erforderlich)

1. entspannt

2. ein wenig unwohl

3. angespannt

4. ängstlich

5. so ängstlich, dass ich Schweißausbrüche bekomme und mich regelrecht krank fühle

C: Wie fühlen Sie sich, wenn Sie im Behandlungsstuhl sind und der Bohrer vorbereitet wird, um damit an Ihren Zähnen zu arbeiten?(erforderlich)

1. entspannt

2. ein wenig unwohl

3. angespannt

4. ängstlich

5. so ängstlich, dass ich Schweißausbrüche bekomme und mich regelrecht krank fühle

D: Stellen Sie sich vor, Sie sind im Behandlungsstuhl, um Ihre Zähne reinigen zu lassen. Wie fühlen Sie sich, wenn die Instrumente dafür zusammengestellt werden?(erforderlich)

1. entspannt

2. ein wenig unwohl

3. angespannt

4. ängstlich

5. so ängstlich, dass ich Schweißausbrüche bekomme und mich regelrecht krank fühle

Teil 2

Waren Sie in letzter Zeit im Krankenhaus?(erforderlich)

Nein

Warum?

Waren Sie in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung?(erforderlich)

Nein

Warum?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?(erforderlich)

Nein

Wenn ja, welche und warum?

Neigen Sie zu Allergien?(erforderlich)

Nein

Wenn ja, zu welchen? Sollten Sie einen Allergiepass besitzen, so legen Sie diesen bitte vor!

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten oder haben Sie eine davon gehabt?

Zuckerkrankheit(erforderlich)

Nein

Schlaganfall(erforderlich)

Nein

Schilddrüsenerkrankung(erforderlich)

Nein

Hepatitis (Gelbsucht)(erforderlich)

Nein

Nierenerkrankungen(erforderlich)

Nein

Asthma/ Lungenerkrankungen (Tuberkulose)(erforderlich)

Nein

Kreislauferkrankungen(erforderlich)

Nein

Welche Kreislauferkrankungen liegen vor?

Osteoporose oder andere Erkrankungen, die mit Bisphosponaten behandelt werden(erforderlich)

Nein

Immunschwäche (HIV)(erforderlich)

Nein

Leberentzündung/Gelbsucht (Hepatitis Oder B)(erforderlich)

Nein

Tuberkulose(erforderlich)

Nein

Chronische Atemwegserkrankungen/Husten(erforderlich)

Nein

Leiden sie an Erkrankungen des Immunsystems?(erforderlich)

Nein

An welchen?

Schilddrüsenerkrankungen

Nein

Nierenerkrankungen

Nein

Lebererkrankungen

Nein

Osteoporose

Nein

Bluterkrankungen/ Blutgerinnungsstörungen(erforderlich)

Nein

Rheumatische Erkrankungen(erforderlich)

Nein

Anfallsleiden (Epilepsie)(erforderlich)

Nein

Sonstige Erkrankungen des Nervensystems

Sonstige Medikamente

Allergien

Asthma

Heuschnupfen

Natriumkarbonat

Glycine

Penicillin

Latex

Besitzen Sie einen Allergiepass?

Nein

Magen-Darmerkrankungen(erforderlich)

Nein

Herzerkrankungen(erforderlich)

Nein

Welche Art der Herzerkrankung liegt vor?

Herzschwäche

Herzklappenersatz

Herzfehler

Herzrhythmusstörungen

Angina pectoris (Herzasthma)

Endokarditis

Herzinfarkt

seit wann

Herzschrittmacher(erforderlich)

Nein

Magen-Darmerkrankungen(erforderlich)

Nein

Rauchen Sie?(erforderlich)

Nein

Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?

Sind/waren Sie alkohol-/drogenabhängig(erforderlich)

Nein

Sind Sie frisch operiert?(erforderlich)

Nein

Wann und wo?

Leiden oder litten Sie an einer Krebserkrankung?(erforderlich)

Nein

Wenn ja, welche?

Haben oder hatten Sie eine Chemotherapie oder Bestrahlungstherapie?(erforderlich)

Nein

Wann wurden Sie das letzte Mal geröntgt?

Besitzen Sie ein Röntgennachweisheft?(erforderlich)

Nein

Haben Sie einen aktuellen Kinderwunsch?(erforderlich)

Nein

Hatten Sie eine Zahnspange?(erforderlich)

Nein

Sind Sie schwanger?(erforderlich)

Nein

In welcher Woche?

Waren oder sind sie in kieferorthopädische Behandlung?(erforderlich)

Nein

Wenn ja, (seit) wann?

Sind bei Ihnen erworbene oder angeborene Defekte der Zahnhartsubstanz (Schmelz und/ oder Dentin betreffend) bekannt?(erforderlich)

Nein

Wenn ja, welche?

Hatten Sie je eine andere ernsthafte Krankheit?(erforderlich)

Nein

Weitere Krankheiten

Werden oder wurden Sie behandelt? Wenn ja, wogegen und wann?

!NB: Sollten Sie einen Herzpass besitzen, so legen Sie diesen bitte vor!
!Für Frauen: Sagen Sie es uns bitte, wenn Sie schwanger sind!

Mit dem Zustandekommen des Behandlungsvertrages gelten die „Allgemeinen Geschäftsbedingungen“ unserer Praxis, die Ihnen ausgehändigt wurden und die Sie jederzeit in der Praxis einsehen können.
Für von Ihnen nicht eingehaltene oder nicht abgesagte Termine erheben wir eine Ausfallgebühr.

Ihre Unterschrift(erforderlich)

Mit dem Zustandekommen des Behandlungsvertrages gelten die „Allgemeinen Geschäftsbedingungen“ unserer Praxis, die Ihnen ausgehändigt wurden und die Sie jederzeit in der Praxis einsehen können.

Das heutige Datum(erforderlich)

TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ

Einwilligung(erforderlich)

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