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ANAMNESE

Schritt 1 von 5

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Wir freuen uns, dass Sie sich bei uns behandeln lassen möchten. Um das möglichst gut tun zu können, ist es sehr hilfreich, wenn Sie die folgenden Fragen vorab beantworten. Natürlich unterliegen Ihre Antworten unserer Schweigepflicht.

Wenn Sie es möchten, dann helfen wir Ihnen gern beim Ausfüllen des Bogens!

Sie können den Anamnesebogen auch hier herunterladen und ausdrucken.
Name(erforderlich)
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ

Teil 1

Gibt es eine Pflegestufe?(erforderlich)
Sind in den letzten sechs Monaten Röntgenaufnahmen Ihrer Zähne angefertigt worden?(erforderlich)
Wir arbeiten nach dem Motto „Gesunde Zähne ein Leben lang“. Möchten Sie über unser spezielles Prophylaxeprogramm zur Zahnvorsorge informiert werden?(erforderlich)
Bitte kreuzen Sie die Antwort an, die am ehesten zutrifft.
A: Stellen Sie sich vor, Sie müssen morgen zum Zahnarzt. Wie fühlen Sie sich?(erforderlich)
B: Wie fühlen Sie sich, wenn Sie im Wartezimmer des Zahnarztes sitzen?(erforderlich)
C: Wie fühlen Sie sich, wenn Sie im Behandlungsstuhl sind und der Bohrer vorbereitet wird, um damit an Ihren Zähnen zu arbeiten?(erforderlich)
D: Stellen Sie sich vor, Sie sind im Behandlungsstuhl, um Ihre Zähne reinigen zu lassen. Wie fühlen Sie sich, wenn die Instrumente dafür zusammengestellt werden?(erforderlich)

Teil 2

Waren Sie in letzter Zeit im Krankenhaus?(erforderlich)
Waren Sie in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung?(erforderlich)
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?(erforderlich)
Neigen Sie zu Allergien?(erforderlich)
Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten oder haben Sie eine davon gehabt?
Zuckerkrankheit(erforderlich)
Schlaganfall(erforderlich)
Schilddrüsenerkrankung(erforderlich)
Hepatitis (Gelbsucht)(erforderlich)
Nierenerkrankungen(erforderlich)
Asthma/ Lungenerkrankungen (Tuberkulose)(erforderlich)
Hoher/ niedriger Blutdruck(erforderlich)
Osteoporose oder andere Erkrankungen, die mit Bisphosponaten behandelt werden(erforderlich)
Immunschwäche (HIV)(erforderlich)
Bluterkrankungen/ Blutgerinnungsstörungen(erforderlich)
Rheuma(erforderlich)
Epilepsie(erforderlich)
Magen-Darmerkrankungen(erforderlich)
Herzerkrankungen(erforderlich)
Herzschrittmacher(erforderlich)
Magen-Darmerkrankungen(erforderlich)
Rauchen Sie?(erforderlich)
!NB: Sollten Sie einen Herzpass besitzen, so legen Sie diesen bitte vor!
!Für Frauen: Sagen Sie es uns bitte, wenn Sie schwanger sind!

Mit dem Zustandekommen des Behandlungsvertrages gelten die „Allgemeinen Geschäftsbedingungen“ unserer Praxis, die Ihnen ausgehändigt wurden und die Sie jederzeit in der Praxis einsehen können.
Für von Ihnen nicht eingehaltene oder nicht abgesagte Termine erheben wir eine Ausfallgebühr.
Unterschrift zurücksetzen Signatur gesperrt. Zurücksetzen um neu zu unterschreiben
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KONTAKT

Zahnarztpraxis Dr. Jochen Deppe
Von-Recklinghausen-Straße 1
33332 Gütersloh
Tel. 0524 156 288
info@drjochendeppe.eu

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