new_logonew_logonew_logonew_logo
  • NEWS
  • PRAXIS
    • TEAM
    • ÜBER MICH
    • FÓRCOLA
  • BEHANDLUNGEN
    • 3D-RÖNTGEN
    • IMPLANTOLOGIE
    • PROTHETIK
    • ALIGNER
  • GUTACHTEN
  • SERVICE
    • TERMIN-ONLINE
    • TERMIN-TELEFON
    • VIDEO-SPRECHSTUNDE
    • ANAMNESE
    • BEHANDLUNGS- ANGST
  • KONTAKT
  • NEWS
  • PRAXIS
    • TEAM
    • ÜBER MICH
    • FÓRCOLA
  • BEHANDLUNGEN
    • 3D-RÖNTGEN
    • IMPLANTOLOGIE
    • PROTHETIK
    • ALIGNER
  • GUTACHTEN
  • SERVICE
    • TERMIN-ONLINE
    • TERMIN-TELEFON
    • VIDEO-SPRECHSTUNDE
    • ANAMNESE
    • BEHANDLUNGS- ANGST
  • KONTAKT
✕

ANAMNESE

Schritt 1 von 5

0%

Wir freuen uns, dass Sie sich bei uns behandeln lassen möchten. Um das möglichst gut tun zu können, ist es sehr hilfreich, wenn Sie die folgenden Fragen vorab beantworten. Natürlich unterliegen Ihre Antworten unserer Schweigepflicht.

Wenn Sie es möchten, dann helfen wir Ihnen gern beim Ausfüllen des Bogens!

Sie können den Anamnesebogen auch hier herunterladen und ausdrucken.
Name(erforderlich)
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Name / Adresse / Telefonnummer
Haben Sie ein Bonusheft für gesetzlich Versicherte?

Teil 1

Gibt es eine Pflegestufe?(erforderlich)
Sind in den letzten sechs Monaten Röntgenaufnahmen Ihrer Zähne angefertigt worden?(erforderlich)
Wir arbeiten nach dem Motto „Gesunde Zähne ein Leben lang“. Möchten Sie über unser spezielles Prophylaxeprogramm zur Zahnvorsorge informiert werden?(erforderlich)
Bitte kreuzen Sie die Antwort an, die am ehesten zutrifft.
A: Stellen Sie sich vor, Sie müssen morgen zum Zahnarzt. Wie fühlen Sie sich?(erforderlich)
B: Wie fühlen Sie sich, wenn Sie im Wartezimmer des Zahnarztes sitzen?(erforderlich)
C: Wie fühlen Sie sich, wenn Sie im Behandlungsstuhl sind und der Bohrer vorbereitet wird, um damit an Ihren Zähnen zu arbeiten?(erforderlich)
D: Stellen Sie sich vor, Sie sind im Behandlungsstuhl, um Ihre Zähne reinigen zu lassen. Wie fühlen Sie sich, wenn die Instrumente dafür zusammengestellt werden?(erforderlich)

Teil 2

Waren Sie in letzter Zeit im Krankenhaus?(erforderlich)
Waren Sie in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung?(erforderlich)
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?(erforderlich)
Neigen Sie zu Allergien?(erforderlich)
Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten oder haben Sie eine davon gehabt?
Zuckerkrankheit(erforderlich)
Schlaganfall(erforderlich)
Schilddrüsenerkrankung(erforderlich)
Hepatitis (Gelbsucht)(erforderlich)
Nierenerkrankungen(erforderlich)
Asthma/ Lungenerkrankungen (Tuberkulose)(erforderlich)
Kreislauferkrankungen(erforderlich)
Osteoporose oder andere Erkrankungen, die mit Bisphosponaten behandelt werden(erforderlich)
Immunschwäche (HIV)(erforderlich)
Leberentzündung/Gelbsucht (Hepatitis Oder B)(erforderlich)
Tuberkulose(erforderlich)
Chronische Atemwegserkrankungen/Husten(erforderlich)
Leiden sie an Erkrankungen des Immunsystems?(erforderlich)
Schilddrüsenerkrankungen
Nierenerkrankungen
Lebererkrankungen
Osteoporose
Bluterkrankungen/ Blutgerinnungsstörungen(erforderlich)
Rheumatische Erkrankungen(erforderlich)
Anfallsleiden (Epilepsie)(erforderlich)
Allergien
Besitzen Sie einen Allergiepass?
Magen-Darmerkrankungen(erforderlich)
Herzerkrankungen(erforderlich)
Welche Art der Herzerkrankung liegt vor?
Herzschrittmacher(erforderlich)
Magen-Darmerkrankungen(erforderlich)
Rauchen Sie?(erforderlich)
Sind/waren Sie alkohol-/drogenabhängig(erforderlich)
Sind Sie frisch operiert?(erforderlich)
Leiden oder litten Sie an einer Krebserkrankung?(erforderlich)
Haben oder hatten Sie eine Chemotherapie oder Bestrahlungstherapie?(erforderlich)
Besitzen Sie ein Röntgennachweisheft?(erforderlich)
Haben Sie einen aktuellen Kinderwunsch?(erforderlich)
Hatten Sie eine Zahnspange?(erforderlich)
Sind Sie schwanger?(erforderlich)
Waren oder sind sie in kieferorthopädische Behandlung?(erforderlich)
Sind bei Ihnen erworbene oder angeborene Defekte der Zahnhartsubstanz (Schmelz und/ oder Dentin betreffend) bekannt?(erforderlich)
Hatten Sie je eine andere ernsthafte Krankheit?(erforderlich)
Werden oder wurden Sie behandelt? Wenn ja, wogegen und wann?
!NB: Sollten Sie einen Herzpass besitzen, so legen Sie diesen bitte vor!
!Für Frauen: Sagen Sie es uns bitte, wenn Sie schwanger sind!

Mit dem Zustandekommen des Behandlungsvertrages gelten die „Allgemeinen Geschäftsbedingungen“ unserer Praxis, die Ihnen ausgehändigt wurden und die Sie jederzeit in der Praxis einsehen können.
Für von Ihnen nicht eingehaltene oder nicht abgesagte Termine erheben wir eine Ausfallgebühr.
Mit dem Zustandekommen des Behandlungsvertrages gelten die „Allgemeinen Geschäftsbedingungen“ unserer Praxis, die Ihnen ausgehändigt wurden und die Sie jederzeit in der Praxis einsehen können.
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Einwilligung(erforderlich)
Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.

KONTAKT

Zahnarztpraxis Dr. Jochen Deppe
Von-Recklinghausen-Straße 1
33332 Gütersloh
Tel. 0524 156 288
info@drjochendeppe.eu

WIR IN DEN SOZIALEN MEDIEN

© DR. JOCHEN DEPPE | IMPRESSUM | DATENSCHUTZ | NETIQUETTE | JOBS
    Termin anfragen
      [contact-form-7 id="4006" title="Kontaktformular"]
      Cookie-Zustimmung verwalten
      Um dir ein optimales Erlebnis zu bieten, verwenden wir Technologien wie Cookies, um Geräteinformationen zu speichern und/oder darauf zuzugreifen. Wenn du diesen Technologien zustimmst, können wir Daten wie das Surfverhalten oder eindeutige IDs auf dieser Website verarbeiten. Wenn du deine Zustimmung nicht erteilst oder zurückziehst, können bestimmte Merkmale und Funktionen beeinträchtigt werden.
      Funktional Immer aktiv
      Die technische Speicherung oder der Zugang ist unbedingt erforderlich für den rechtmäßigen Zweck, die Nutzung eines bestimmten Dienstes zu ermöglichen, der vom Teilnehmer oder Nutzer ausdrücklich gewünscht wird, oder für den alleinigen Zweck, die Übertragung einer Nachricht über ein elektronisches Kommunikationsnetz durchzuführen.
      Vorlieben
      Die technische Speicherung oder der Zugriff ist für den rechtmäßigen Zweck der Speicherung von Präferenzen erforderlich, die nicht vom Abonnenten oder Benutzer angefordert wurden.
      Statistiken
      Die technische Speicherung oder der Zugriff, der ausschließlich zu statistischen Zwecken erfolgt. Die technische Speicherung oder der Zugriff, der ausschließlich zu anonymen statistischen Zwecken verwendet wird. Ohne eine Vorladung, die freiwillige Zustimmung deines Internetdienstanbieters oder zusätzliche Aufzeichnungen von Dritten können die zu diesem Zweck gespeicherten oder abgerufenen Informationen allein in der Regel nicht dazu verwendet werden, dich zu identifizieren.
      Marketing
      Die technische Speicherung oder der Zugriff ist erforderlich, um Nutzerprofile zu erstellen, um Werbung zu versenden oder um den Nutzer auf einer Website oder über mehrere Websites hinweg zu ähnlichen Marketingzwecken zu verfolgen.
      Optionen verwalten Dienste verwalten Anbieter verwalten Lese mehr über diese Zwecke
      Einstellungen ansehen
      {title} {title} {title}
      Anrufen
      Karte