GUTACHTEN

WAS BEDEUTET „GUTACHTEN“ IN DER ZAHNMEDIZIN?

Die häufigste Form des Gutachtens in der zahnmedizinischen Versorgung betrifft sicherlich Zahnersatz, bei dem die Krankenkasse dem Versicherten einen Zuschuß gewähren soll (Planungsgutachten) oder gewährt hat (Mängelgutachten).

In diesem Fall hat die Krankenkasse das Recht (und manchmal auch die Pflicht), die geplante oder ausgeführte Versorgung nach bestimmten Kriterien begutachten zu lassen.

DIE KRITERIEN

Grundlage des Gutachtens für die Krankenkasse sind die ZE-Richtlinien, nach denen der Versicherte gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Zahnersatz hat, der „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ ist.

Diese Richtlinien definieren Standards. Beschrieben werden, zum Beispiel, Kriterien die erfüllt sein müssen, damit die Krankenkasse die Überkronung eines Zahnes bezuschussen darf. Im Planungsgutachten ist es Aufgabe des Gutachters, zu überprüfen, ob dies zutrifft.

Natürlich sind Patient und Zahnarzt frei, auch die Überkronung eines Zahnes zu vereinbaren, der nach den Richtlinien nicht überkronungs-bedürftig oder - würdig ist. In diesem Fall jedoch darf weder ein Zuschuss der Kasse verlangt noch bewilligt werden.

Tatsächlich ist es jedoch so, daß die ZE-Richtlinien auch zahnmedizinische Qualitätsanforderungen beschreiben. Anders gesagt: Ein Zahn, der die beschriebenen Anforderungen an einen zu überkronenden nicht erfüllt, benötigt in der allermeisten Fällen auch nach prothetischen Standards keine.

Unter anderem ist es auch Aufgabe des Gutachters, zu prüfen, ob die erforderlichen Vorbehandlungen erfolgt sind.

Im Mängelgutachten, das heißt, bei der Beurteilung eines bereits angefertigten Zahnersatzes, geht es vor allem darum, ob die Prothetik „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ ist. „Ausreichend“ ist hier ein wichtiger Begriff, es geht eben nicht darum, stets mehr als überdurchschnittliche Qualität zu erwarten.

Auch dabei, so steht es im Statut, ist der Gutachter unabhängig und weisungsungebunden.

Gutachter werden für den Zeitraum von sechs Jahren von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung bestellt. Vorgeschlagen werden sie im Einvernehmen von Zahnärzteschaft und Krankenkassen.

Seit Mitte 2017 bin ich als ZE-Gutachter durch die KZV Westfalen-Lippe.

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